广州市医保信息系统公费医疗子系统故障时段应急处理操作指引 - 广州市第一人民医院

广州市医保信息系统公费医疗子系统故障时段应急处理操作指引

发布时间: 2015-11-12 15:08:21   作者:本站编辑   来源: 兼职日赚300   浏览次数: 次 

为确保广州医保信息系统市公费医疗子系统(以下简称“PJ3公费医疗子系统”)突发故障无法正常运行时,各定点医疗机构能妥善处理公费医疗业务,保证公医享受人员的正常就医,特制定本应急处理指引。

一、适用范围

PJ3公费医疗子系统出现下列情形之一的,适用本应急处理指引。

(一)因PJ3公费医疗子系统故障或升级、数据迁移等导致系统运行停顿,无法进行系统记账结算的;

(二)因定点医疗机构院内、外施工涉及停电、网络线路中断,以及硬件设备升级等原因,导致PJ3公费医疗子系统运行停顿,无法进行系统记账结算的;

(三)因PJ3公费医疗子系统处理业务严重缓慢导致医疗机构就医秩序严重紧张等特殊情形。

二、故障等级

依据PJ3公费医疗子系统运行故障波及范围、影响大小等情况,将故障等级由高到低划分为重大(Ⅰ级)、较大(Ⅱ级)、一般(Ⅲ级)三级。

(一)重大(Ⅰ级)故障:全部或大部分医疗机构系统功能故障,无法进行系统记账结算。

(二)较大(Ⅱ级)故障:涉及部分区域的医疗机构系统功能故障,无法进行系统记账结算。

(三)一般(Ⅲ级)故障:涉及少数或个别医疗机构系统故障,无法进行系统记账结算。

三、故障报告及应急启动

(一)Ⅰ级故障:由市医保局向各有关定点医疗机构发布系统故障情况并启用应急处置方案的通知。

1.医保局发布应急通知。市医保局根据系统故障类型、时间长短和处理办法,向定点医疗机构通过短信平台、医保管理网等方式发布通知,启用应急处置方案,并明确故障期间是否启动普通门(急)诊业务手工记账。

2.医院张贴通告。各定点医疗机构配合统一张贴通告,并做好公医享受人员相关指引工作。

3.医院恢复系统记账结算。应急时间段结束后定点医疗机构应根据系统恢复情况或医保局通知及时停止应急处置和手工记账结算,恢复PJ3公费医疗子系统操作。

(二)Ⅱ级故障:由市医保局向涉及故障区域内的定点医疗机构发布应急通知。具体流程同Ⅰ级故障。

(三)Ⅲ级故障:由定点医疗机构视故障对业务的影响程度,采用补记账的方式处理,或向市医保局申请启动应急并按回复意见操作。

1.已知或预知故障,提前申请应急。定点医疗机构院内、外施工涉及停电、网络线路中断,以及硬件设备升级等已知或预知原因造成PJ3公费医疗子系统停机1小时以上,需申请启动门诊手工记账的,应提前2个工作日填写《门诊手工记账申请审批表》(以下简称《审批表》,见附件1)通知市医保局备案,市医保局于1个工作日内答复是否启动应急,以便预先做好应对措施。

2.不可预知故障,及时申请应急。定点医疗机构发现PJ3公费医疗子系统医院端出现异常情况时或因其他不可预知的故障造成PJ3公费医疗子系统预计停止运行1小时以上,需申请启动门诊手工记账的,应及时填写《审批表》传真至市医保局,市医保局协查原因并于1小时内答复是否启动应急处理。

3.门诊手工记账启动流程:

1)医疗机构填表申请。定点医疗机构根据《审批表》,详细填写故障情况、前台聚集就医人数量和等候时间等情况,以医疗机构名义向医保局提出正式申请。

2)医保局审批。医保局根据定点医疗机构的申请,紧急核实相关情况后,在《审批表》上填写处理意见。特殊情况可通过电话紧急请示,先口头审批,后补办文字批复意见。

3)医保局反馈结果。市医保局公医处做出确定启动手工记账结算应急处置的决定后,由医保局将《审批表》传真回定点医疗机构。定点医疗机构据此启动手工记账操作规程进行应急结算。特殊情况可由医保局经办人先口头通知,后补发文字批复意见。

4)医疗机构恢复系统记账结算。当引发应急处理的原因消失时,定点医疗机构应自动及时停止手工记账结算,恢复医保信息系统结算。单次应急处理持续时间最长不超出1天,需超出1天的,应重新提交申请并进行审批。

四、应急状态下的业务办理

(一)普通门(急)诊就医结算。通过以下两种方式处理:

1.系统补记账方式。涉及人数少的,待系统恢复后,采用补记账方式;

2.手工记账方式。涉及人数多且经第三点所述程序确定需启动手工记账的,由定点医疗机构启动应急手工记账(手工记账的具体操作流程见附件2)。

(二)住院、门特、急诊留观就医结算。由医疗机构通过PJ3公费医疗子系统补办登记、结算。采用“病人先交押金,医院延迟结算”的方式操作。流程如下:

1.收取押金,办理出院。即定点医疗机构为住院病人办理出院结算时,经与病人协商后可先收取押金办理出院。

2.办理结算,退回押金。PJ3公费医疗子系统恢复正常后,由定点医疗机构通知已交押金延迟结算的公医享受人员持就医凭证、有效身份证件、押金收据、出院证明等资料回医疗机构补办手续,退回多收的押金。

公医享受人员在PJ3公费医疗子系统启动应急处理办法期间发生多次需“先交押金,后延迟结算”的就医时,应按就医的先后顺序到对应的定点医疗机构办理结算手续。

(三)特殊业务登记、确认及备案业务

1.门诊特定项目登记。

可待系统恢复后再通过PJ3公费医疗子系统办理。

对于情况紧急的,也可通过手工办理,流程如下:

1)医疗机构传真登记表。由定点医疗机构将门特登记表传真至医保局公医处。

2)医保局答复申请。医保局将登记情况于1个工作日内通过传真答复医疗机构。

3)医疗机构补录信息。PJ3公费医疗子系统恢复正常后,定点医疗机构再将门特信息通过PJ3公费医疗子系统补录入。

4)医保局调整生效时间。系统恢复后,由医保局在系统上对定点医疗机构补录信息进行处理并对生效时间进行相应调整。

2.离休干部超范围用药申请。由定点医疗机构填妥申请表,经单位审批后待系统恢复再通过PJ3公费医疗子系统补录。

3.特殊检查、治疗项目申请。

可待系统恢复后再通过PJ3公费医疗子系统办理。

五、几点要求

为保障公医享受人员能够正常享受待遇,各定点医疗机构应高度重视信息系统的日常运行安全,积极查找本院信息系统安全运行的薄弱环节,采取措施加强对本院PJ3公费医疗子系统相关软硬件设备及网络的使用管理。

(一)成立应急工作组。定点医疗机构应成立PJ3公费医疗子系统突发故障处理应急工作组,并将名单(附件3)报送医保局,在主管公费保险工作的院领导统筹负责下,应急工作组具体落实各项应急措施的实施工作。

(二)建立应急工作制度。根据本指引,结合本单位具体情况,进一步建立、健全本单位PJ3公费医疗子系统应急工作方案,并进行培训演练。一旦PJ3公费医疗子系统出现故障并按规定程序报批后即启动,确保病人的正常就医。

(三)保证应急联系通道畅通。各定点医疗机构应急工作组成员的联系方式在启动应急处置办法期间须保持畅通,以便配合医保局落实各项应急处置措施,及时通知就医公医享受人员并做好解释工作。

(四)加强PJ3公费医疗子系统的技术防范措施。增加必要的资金投入,完善院内信息系统防范设施,通过必要的技术手段,避免或减少故障的发生。

(五)未经市医保局同意,不得擅自弃用PJ3公费医疗子系统记账结算。

 

附件:1.门诊手工记账申请审批

2.门诊手工记账结算操作规程


附件1

门诊手工记账申请审批

定点医疗机构名称(盖章):                             医院编码:

一、申请原因(包括故障情况及公医就医人聚集情况等):

二、预计系统恢复操作时间

三、公医处意见:

 

 

 

 

信息管理员:                      处室负责人:               审批时间:

填表人:                    医保办负责人:               填表时间:         

 

联系电话:                  传真电话:                   联系手机:           

 

备注:请填写此表后传真至市医保局:

市医保局公医处传真电话:87670637  

 

附件2

门诊手工记账结算操作规程

定点医疗机构按上述程序要求启动门诊手工记账业务,并按以下步骤进行记账结算操作(流程图见附件1)。

一、确认公医享受人身份

由定点医疗机构确认就医者的市公医身份及医疗证选点医院是否与就医医院一致。

(一)医疗证选点医院与就医医院一致的:能提供本人广州市公费医疗证并确认已办理选点的,即可办理就医登记。

(二)医疗证选点医院与就医医院不一致的:能提供本人广州市公费医疗证但确认医疗证选点医院与就医医院不一致的,且不属于急诊就医的,告知就医人员不能在本院就医,应去选点医院就医;如属于急诊就医或需留观的,则可办理就医登记。

二、计算门诊待遇

定点医疗机构在办理应急手工记账结算时,应按政策规定的范围和标准计算,特殊情形下在医疗机构现场无法准确区分享受人员待遇类别的,以不超过政策规定的最高标准为限,具体操作要求如下:

(一)计算记账费用基数

以当次门诊基本医疗范围内不超过相应级别人员每诊次处方限额的费用作为门诊待遇计算的费用基数。

(二)确定记账比例

根据医疗证上记载的记账比例确定

(三)计算手工记账金额

将“费用基数”乘以“记账比例”,其积为记账金额。

(四)门诊需审批的项目

特殊检查、单项治疗费超300元的需审批的项目,必须办理了审批手续后才能记账,否则自费。

(五)诊次限制

在本院就医结算时每日不能超过2个诊次,超过部分不能记账。

三、结算收费

定点医疗机构应将门急诊费用信息和计算结果录入HIS系统办理结算,打印医疗收费凭据,明确记账金额。

公医享受人员自负费用,由定点医疗机构直接收取。

四、手工记账结算信息的记录保存与申报

(一)记录手工记账结算结果。定点医疗机构应将手工记账结算情况,填报《广州市公费医疗手工记账医疗费用结算申报明细表》(见附件2),记录在医院HIS系统中。

(二)手工记账费用单列申报。

定点医疗机构将应急期间进行手工记账的费用专项汇总,与结算当月正常报表一起送医保局,办理手工记账费用申报结算。申报时需要提交如下资料:

1.经医保局审批同意的《审批表》或启动手工记账申请的通知;

2.《广州市公费医疗手工记账医疗费用结算申报明细表》;

五、医保局对手工记账费用审核结算

医保局根据审核、结算、拨付业务流程对定点医疗机构申报资料进行业务操作。

附件2.1

门诊手工记账流程

 附件2.2

广州市公费医疗手工记账医疗费用结算申报明细表

 

 

 

 

应急发生时间段(月///分):

 

 

 

 

 

定点医疗机构名称(章):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位:元

序号

 

公费医疗证号

就医

日期

门诊

科别

总费用①

自费费用②

基本医疗费金额

其中

记账

比例

自付金额⑨

记账

金额

备注

药费④

治疗费

检查费

其它费用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                   

注:1. 药费栏:当次门诊基本医疗范围内不超过相应级别人员每诊次处方限额的,按实际基本医疗费金额填报;超过相应级别人员每诊次处方限额的,按相应级别人员每诊次处方限额填报。

 2. 需单位审批的治疗、检查项目需附相关审批表

3. =-②,③=+++⑦,⑩=③×⑧,⑨=-