市级公费医疗大病医疗待遇调整操作指引 - 广州市第一人民医院

市级公费医疗大病医疗待遇调整操作指引

发布时间: 2015-10-13 11:56:25   作者:本站编辑   来源: 兼职日赚300   浏览次数: 次 

一、广州市市属公医享受人员就医凭证使用

(一)享受人员须凭本人的第二代社会保障(市民)卡(以下简称“市民卡”)、广州市市属公医证(以下简称“市公医证”)及记账单方可在挂钩医疗机构就医记账结算。

(二)享受人员遗失市民卡的,凭市民卡挂失回执、市公医证及记账单在挂钩医疗机构就医记账结算。

享受人员遗失市公医证的,须补发新证后方可按规定在挂钩医疗机构就医记账结算。

(三)新增享受人员在领取市民卡前,以及无法办理市民卡的出国(境)定居人员回本市就医时,凭本人临时就医卡(有效期内)、市公医证以及记账单在挂钩医疗机构就医记账结算。 

(四)就医时定点医疗机构需核实享受人员所持市民卡、市公医证及记账单与系统记录的单位、姓名、性别等个人基本信息,完全一致方可办理记账结算。如对其身份存在疑问的,需核实其有效身份证件。

(五)享受人员确因各种原因无法在场需由他人代办挂号、交费或取药的,挂钩医疗机构应核查享受人员及代办人的身份证件。

二、   记账范围

按规定就医、按规定办理申请手续、属于公医目录范围内且符合规定限额内的费用按规定比例支付。离休干部超目录的费用按相关规定执行。

三、选点就医规定

(一)享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的,须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算:

1.普通门诊;

2.生育门诊;

3.指定慢性病门诊治疗;

4.恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗;

5.在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。

1-4种情况在专科医院治疗相应专科疾病不受选定限制。

(二)因病情需急诊、急诊留观或住院在市公医挂钩医疗机构就医,不受选定医疗机构限制。

(三)除恶性肿瘤用药治疗及尿毒症透析治疗外的其他特殊病种门诊治疗,不受选定医疗机构限制。

(四)离休人员已办理长期异地就医备案的,需在选定的当地医保挂钩医疗机构就医。

(五)因120急救送入非市公医挂钩医疗机构就医的,不受选定医疗机构限制。

四、普通门(急)诊、生育门诊就医

(一)门诊选点就医

按第三点规定办理门诊就医手续。

(二)门诊特殊检查治疗

1.普通门(急)诊、生育门诊、急诊留观发生超500元以上的特殊检查治疗项目,继续在特殊检查治疗申请界面办理申请。检查中须使用造影剂、增强剂等其它相关药品的,一并录入,相关药费不计入诊次药费限额。

2.门诊未超500元以上的特殊检查治疗项目,须使用造影剂、增强剂等其它相关药品的,不需单位审批,但医院需通过特殊检查治疗申请界面录入相关检查及辅助药品,相关药费不计入诊次药费限额。

注意事项:因急诊发生的未及时系统记账的检查治疗申请,挂钩医疗机构应提醒公医享受人员5个工作日内经单位办理确认后回挂钩医疗机构办理补记账。

(三)待遇

任何疾病门诊就医都可享受普通门诊待遇。如指定慢性病或特殊病种需做其他特殊检查诊疗、需用二级目录外但在大目录内的药品,或慢性病超过3种专科药品的,请指引其按普通门诊办理相关就医。

(四)就医管理

部分病人就医后未发生费用结算,为避免系统中“未结算医疗诊次”的情况发生,建议挂钩医疗机构应在享受人员交费时才在公医子系统中进行登记与结算。

五、指定门诊慢性病

具有相应指定慢性病诊断资质的医疗机构可以为符合《广州市公费医疗门诊指定慢性病准入标准》的享受人员门诊办理指定慢性病申请,且申请医院和就诊医院必须是享受人员本人市公医证选定的医疗机构。对于符合准入条件的享受人员,医疗机构应提醒个人办理相关申请。

(一)申请流程

1.享受人员提出申请和明确诊断。具备门慢病种诊断资格的医疗机构按照门慢准入标准,对享受人员申请办理门慢病种进行确诊。

2.填写表格。主诊医师为已确诊的享受人员填写《广州市公费医疗门诊指定慢性病诊断证明书》(一式一份,以下简称“《门慢诊断证明书》”),相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。

3.医务(医保)部门审核。享受人员持《门慢诊断证明书》到医务(医保)部门审核并盖章。

4. 信息录入。享受人员将《门慢诊断证明书》交医疗机构医保办或医保办委托的部门在公医系统上录入《门慢诊断证明书》信息后,将主诊医师填写的《门慢证明书》原件保存备查,留存2年。

5.待遇有效期登记。门慢项目信息录入后即时生效,终生有效。

6.证明书打印。公医系统登记待遇有效期后,定点医疗机构通过系统打印《门慢证明证明书》一式一份,加盖定点医疗机构指定专用业务章并请享受人员签名确认后,作为今后享受门慢医疗待遇的凭据之一。

注意事项:

1)申请界面所有需要填写的信息都必须按照要求填写完整,否则不能保存。

2)门慢纸质申请表无需回单位确认,系统申请成功保存后自动确认生效。生效后门诊慢性病方能就医登记和收(改)费。

3)同种门诊慢性病不能重复申请。

4)一个人最多只能申请三种门慢病种。

(二)选定病种变更

公医享受人员申请更换门慢病种,符合条件的,可通过申请界面的“替换”功能实现。

1.公医享受人员申请替换门慢新病种,原已申请确认并有效时间超过24个月(不含第24个月)的,申请替换的新门慢病种系统自动审批生效;有效时间不满24个月(含24个月),申请替换的新门慢病种,需经市医保局公医处确认后生效。

2.变更后,原门慢病种当月未发生诊次的,新门慢病种次日生效;原门慢病种当月已发生诊次,新门慢病种次月才生效。

3.变更后,原门慢病种不能再进行就医登记收(改)费。

(三)信息错误修改

医疗机构因系统录入有误需修改门诊慢性病申请记录时,已确认通过还未发生任何费用时,医疗机构可以删除在本院申请的门慢病种,重新办理申请;已发生费用的,及时与市公医局公医处联系,公医处将根据实际情况做相应信息修改。

(四)就医管理

1.检查、治疗及非公医门慢二级目录内的药品费用不适用门诊慢性病记账范围,需指引其使用普通门诊记账。

2.普通门诊诊查费纳入公医门慢的支付范围,按普通门诊标准给予记账。

3.没有发生费用或已全额退费的就医登记允许在当月内撤销,该操作不受后续业务的影响(包括且不限于门诊、门诊慢性病、特殊病种、急诊留观、住院等业务的就医登记和收(改)费)。

4. 挂号时需选择相应病种,挂号的医院仅限于患者门诊选点、且具有该门慢病种治疗资格的医院。

5. 享受人员在具有指定门慢病种诊断资格和就医的专科医院办理门慢病种申请和就医时,不受门诊选点医院限制。         

6.住院期间不允许享受门慢待遇。

六、特殊病种及项目

(一)申请流程

1.享受人员提出申请和明确诊断。具备特殊病种及项目诊断资格的医疗机构按特殊病种及项目准入标准,对享受人员申请办理特殊病种及项目进行确诊。

注意事项:医疗机构应提醒个人办理相关申请。

2.填写表格。主诊医师为已确诊的享受人员填写《广州市公费医疗特殊病种申请表》(一式二份,以下简称“《特殊病种申请表》”),相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。

3.医务(医保)部门审核。享受人员持《特殊病种申请表》到医务(医保)部门审核并盖章。

4.所在单位核实确认。受人员所在单位核实人员身份及患病情况后,在《特殊病种申请表》上加具意见、盖章后留一份存档备查,一份交享受人员回医疗机构办理申请。

5.信息录入。医疗机构医保办或医保办委托的部门在公医系统上录入《特殊病种及项目申请表》信息后,将主诊医师填写的《特殊病种申请单》原件保存备查,留存2年。     

注意事项:特殊病种续期申请可以在到期前一个月申请续期。

6.待遇确认。特殊病种及项目信息录入后需经市医保局公医处确认通过后方能享受相关待遇。

注意事项:恶性肿瘤治疗申请时必须在“病情摘要及诊断”详述病理检查结果。因患都病情不适宜进行病理检查、年龄在80多岁以上、身体素质较差等原因没有进行病理检查的,在申请恶性肿瘤治疗时,请提供肿瘤专科病例讨论报告,并须由3名(或以上)肿瘤专科副主任医师或主任医师签名认为可确诊为恶性肿瘤。(传真至公医处存档,传真号:87670621

7.证明书打印。申请确认生效后,定点医疗机构通过系统打印《特殊病种及项目申请表》一式一份,加盖定点医疗机构指定专用业务章并请享受人员签名确认后,作为今后享受特殊病种及项目医疗待遇的凭据之一。

(二)选定医疗机构变更

公医享受人员确因病情需要及居住地迁移等情形需变更特殊病种选定医疗机构的,符合条件的,可办理变更手续。

1.医疗机构通过申请界面的“替换”功能,选择相应特殊病种,办理变更医疗机构申请手续。

注意事项:“替换”申请时,系统提示原已办有效申请及时限,新申请医疗机构按享受人员在本院申请的时间重新录入申请信息,并进行保存。

2. 经市医保局公医处确认后,原选定医疗机构即使失效,且不能再办理就医和结算业务;新选定医疗机构即时生效,可办理相应病种就医和结算业务。

注意事项:系统自动计算“丙肝”18个月有效治疗期的累计。

(三)就医管理

享受人员应在本市具有特殊病种治疗资质的公医挂钩医疗机构(以下称指定挂钩医疗机构)进行治疗。

1.恶性肿瘤治疗、血透、腹透,享受人员可在本人市公医证选定的具有相应诊断、治疗资质的挂钩医疗机构或相应的专科挂钩医疗机构进行。

2.201541日起,新增9项病种可在本市具有特殊病种治疗资质的挂钩医院申请与治疗(申请与治疗为同1家医院)。原已开展的肝、肾移植抗排异,丙肝、肺靶、乳靶选点及就医规则与新增特殊病种设定的规则并轨,41日起只在申请医院进行就诊。

3.暂停病种及项目

乳靶从201541日起不再办理申请,原已申请并经审批通过的,继续按原有关规定执行。

4.大目录内、不属于二级目录内的药品及诊疗项目不适用于特殊病种记账范围,需指引其使用普通门诊办理就医。

5.普通门诊诊查费纳入公医特殊病种的支付范围,按普通门诊标准给予记账。

6.住院期间可同时享受特殊病种门诊医疗待遇。

7. 享受特殊病种门诊治疗待遇时,属于相应病种二级目录内、超500元以上特殊检查治疗项目无需再办理申请手续,医院也无需在特殊检查治疗申请界面录入,费用可一并进行记账结算。

七、住院

(一)住院备案

201541日开始实行住院备案业务,挂钩医院对41日新入院的公医享受人员应及时在信息系统办理入院登记(系统将自动生成备案申请),在特殊检查治疗申请管理模块中住院备案查询与打印菜单打印《广州市公费医疗住院备案申请表》,入院后2天内交给享受人员(或家属)并告知在5个工作日内回所在单位办理完住院备案手续。

因特殊原因未在5个工作日内回所在单位办理备案的,由享受人员(或家属)向单位说明情况,在出院前办理完备案后,可正常办理出院结算手续。

注意事项:

1.挂钩医院收治公医享受人员入院当天应在信息系统办理入院登记,如就医登记办理不成功的,应及时了解原因并解决问题,必要时与公医处联系。

2、如享受单位未对住院备案进行确认的,办理出院登记时系统会显示“需备案”提示,与享受人员确认确实不完成备案确认的,系统按全自费结算本次住院所有医院费用。

3. 201541日之前办理入院,且41日之后仍未办理出院登记的,系统默认住院备案通过,可办理出院手续,公医经费按规定进行结算支付。

4.公医系统上线以来,因挂钩医疗机构未及时为享受人员办理入院登记,致使享受人员住院期间又在其他医疗机构办理门诊费用结算,直接影响到本次住院费用的结算情况时有发生,挂钩医疗机构应为公医享受人员及时在信息系统办理入院登记手续,防止此类情况的出现。

5、在院治疗期间,可进行特殊病种的费用结算。

(二)退改费

41日前在医疗机构已办理出院及结算的人员,因特殊原因需要发生退改费业务的,必须在201541日前完成相关操作。

因特殊原因确实需要在41日后操作的,根据实际情况在特殊检查治疗申请模块中“特殊检查申请(201541日以前的业务)中内置材料、介入及造影、人工晶体、心脏起搏器、其他检查治疗”做好项目申请手续,确保医疗费用不错入年度累计补助。

(三)检查、治疗及材料管理

1.41日起,享受人员住院期间,单位分担项目仍需按原程序申请,取消其他超500元以上的特殊检查治疗项目申请手续,即享受人员不用回单位办理申请,医疗机构不用办理系统申请。

2.单位分担项目申请。申请办理程序未变,即:挂钩医疗机构应及时为享受人员填写《广州市公费医疗特殊检查治疗申请表》经单位同意后,挂钩医疗机构经系统申请后,相关费用扣除市级公费医疗自负比例标准后,公医经费记账55%,单位分担45%。单位分担的45%医疗费用由个人垫付后按规定向单位零星报销。未办理申请手续的,该项目的整笔医疗费用公费医疗经费不予支付。

安装心脏起搏器术(心脏起博器除外)、脏器移植(肾、骨髓移植)、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术(血管支架除外)、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术等,以上手术中发生的所有目录范围内的医疗费用从41日起统一归类入特殊检查治疗申请模块中“特殊检查申请(201541日以后的业务)中单位分摊项目”办理申请。

注意事项:心脏起博器、血管支架不须在单位分摊项目中进行录入。

人工晶体不须在单位分摊项目中进行录入。

重要提示:请相关市级挂钩医疗机构将原对应在“L510000004,材料费(乙类)”是的血管支架和心脏起博器对应关系作废,并按新的材料编码“5203001003,心脏起博器” “5203001002,血管支架”对应匹配。