对《关于生育保险三个目录数据库建设有关问题的请示》的批复 - 广州市第一人民医院

对《关于生育保险三个目录数据库建设有关问题的请示》的批复

穗劳社办函〔2005〕249号
发布时间: 2015-10-13 11:38:32   作者:本站编辑   来源: 兼职日赚300   浏览次数: 次 

医保中心:
    你中心《关于生育保险三个目录数据库建设有关问题的请示》(穗医管报〔200591号)收悉。现批复如下:
    根据国家劳动和社会保障部《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》(劳社厅发〔200414号)规定,生育保险医疗费支付采用基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。因此,在本市基本医疗保险三个目录基础上确定广州市职工生育保险医疗费支付三个目录。
    一、药品目录
    本市基本医疗保险药品目录范围内的药品,不分甲乙类纳入生育保险基金支付范围。基本医疗保险药品目录范围外药品,生育保险基金不予支付。
    二、诊疗项目和医疗服务设施标准
    本市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目中,不分甲乙类纳入生育保险基金支付范围。其中产科及计划生育检查及治疗、手术项目增补40项(详见附表)。其他不属基本医疗保险范围的项目,生育保险基金不予支付。

附件:生育保险产科诊疗项目增补表

广州市劳动和社会保障局办公室

二○○五年十二月二十九日

(承办处室:工伤和生育保险处,联系电话:83318590

 

 

广州市工伤保险若干规定

  第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(人社部令第21)等规定,结合本市实际,制定本规定。

  第二条 本市的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)应当依法参加工伤保险,并为本单位全部职工或者雇工(以下统称职工)缴纳工伤保险费。

  国家机关和参照公务员法管理的事业单位、社会团体应当为与之建立劳动关系的工勤人员依法参加工伤保险,并缴纳工伤保险费。

  国家机关和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员参加工伤保险,按国家有关规定执行。

  第三条 市人力资源和社会保障部门负责本市工伤保险工作,指导各区、县级市人力资源和社会保障部门开展工伤保险工作,并对其执行有关政策、法规、标准和服务质量等情况实施监督管理。

  各区、县级市人力资源和社会保障部门负责各自辖区内的工伤保险工作。

  按属地管理原则,由用人单位所在地的区、县级市人力资源和社会保障部门负责办理工伤认定业务,并负责处理工伤认定的信访、投诉、行政复议、行政诉讼和档案资料管理等相关工作。

  本市跨行政区工伤案件的受理,按照以下规定执行:

  ()受伤害职工已参加本市工伤保险的,由参保地的区、县级市人力资源和社会保障部门负责受理。

  ()受伤害职工未参加本市工伤保险,用人单位注册地在本市的,由用人单位注册地的区、县级市人力资源和社会保障部门负责受();用人单位注册地不在本市的,由其生产经营地的区、县级市人力资源和社会保障部门负责受()理。

  第四条 工伤保险费根据一、二、三类行业的工伤风险程度分别按上年度用人单位职工工资总额的0.5%1.0%1.5%的比例征集。各行业的基准缴费费率按《广州市工伤保险行业基准费率表》(附件1)执行。

  第五条 实行工伤保险浮动费率和奖励率制度。根据用人单位安全生产、工伤预防状况和工伤事故发生率以及用人单位对应行业缴费费率,确定用人单位的浮动费率和奖励率,并由市社会保险经办机构(以下简称市社保经办机构)根据用人单位工伤保险费使用情况等因素,每年7月进行一次浮动费率和奖励率调整。浮动费率和奖励率按用人单位上年度基金收支率确定档次。用人单位上年度基金收支率为用人单位上年度领取各项工伤保险待遇费用总额占该用人单位上年度所缴纳工伤保险费总额的比例。具体标准按《广州市工伤保险浮动费率和奖励率表》(附件2)执行。原基准缴费费率为05%的用人单位,不实行浮动费率。

  第六条 工伤保险奖励费在按规定提取的工伤预防费项目中列支。主要用于奖励安全生产、工伤预防工作效果好的参保单位,以及按有关规定开展工伤预防的相关项目。奖励费用在工伤预防费的“安全生产奖励费”项目中列支,具体标准按《广州市工伤保险浮动费率和奖励率表》(附件2)执行。对参保单位的奖励费不得超过当年可提取的工伤预防费总额的35%。用于开展实施工伤预防相关项目的费用不得超过当年可提取的工伤预防费总额的35%,并由市人力资源和社会保障部门统筹使用。参保单位当年度实际工伤保险奖励费在200元以下(200)的暂不计发,留待跨年度调剂使用。

  第七条 职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病后的第一个工作日,用人单位应当通知所在区、县级市人力资源和社会保障部门,并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向所在区、县级市人力资源和社会保障部门提出工伤认定申请,并提交下列材料:

  ()工伤认定申请表;

  ()劳动合同或者存在劳动关系的有效证明;

  ()首次病历及治疗期间的全部有效的医疗诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;

  ()受伤害职工的居民身份证原件和复印件;

  ()其他相关证明材料。

  第八条 职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位认为不是工伤的,用人单位应当承担举证责任,并在区、县级市人力资源和社会保障部门规定的时限内提交证据,逾期不举证的,区、县级市人力资源和社会保障部门可以根据受伤害职工提供的或者调查取得的证据,作出工伤认定决定。

  第九条 在区、县级市人力资源和社会保障部门作出工伤认定后,工伤职工自受伤害之日起1年以内,发现原工伤认定部位(或诊断)之外另有伤情(合并症或后遗症除外)的,按工伤认定的程序办理。确认新发现伤情为当次工伤导致的,给予作出增补工伤伤情的认定,并按规定进行劳动能力鉴定。

  第十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要医疗(康复)的,应当按以下规定进行工伤医疗(康复)期确认:

  ()工伤职工只需门诊医疗的,自受伤害之日起1年以内,不需办理工伤医疗(康复)期确认,凭《工伤认定决定书》享受相应的门诊医疗待遇。

  ()工伤职工需住院医疗(康复)的,在作出工伤认定决定后,由用人单位、工伤职工或者其近亲属向市劳动能力鉴定机构(以下简称市劳鉴机构)申请工伤住院医疗(康复)期确认,明确享受工伤住院医疗(康复)待遇的部位和期限等事项。

  ()工伤职工自受伤害之日起满1年后仍需门诊医疗(康复)的,用人单位、工伤职工或者其近亲属应当向市劳鉴机构申请办理工伤门诊医疗(康复)期确认;工伤职工住院医疗(康复)期终结后仍需住院医疗(康复)的,应当办理再次工伤住院医疗(康复)期确认。每次确认后延长的工伤门诊医疗(康复)期和工伤住院医疗(康复)期不得超过2个月。

  ()对尘肺、癫痫、慢性骨髓炎等特殊伤()种的工伤职工,市劳鉴机构可酌情适当延长工伤住院医疗(康复)期或门诊医疗(康复)期,但最长不得超过12个月。

  ()工伤职工经市劳鉴机构确认属于旧伤复发的,按以上工伤医疗(康复)期规定处理。

  ()工伤职工在享受工伤医疗(康复)待遇期间,用人单位应当凭医疗机构的医疗(康复)证明,安排工伤职工住院假日或门诊就医假日(或假时),并给予享受原工资福利待遇。

  第十一条 工伤职工需要暂停工作接受工伤医疗(康复)的,由市劳鉴机构进行停工留薪期确认。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经市劳鉴机构确认,可以适当延长,但延长期限不得超过12个月。

  第十二条 劳动能力鉴定实行现场鉴定。

  ()市劳鉴机构应当提前通知工伤职工进行鉴定的时间、地点及需要携带的材料。

  ()工伤职工应当按时到达指定地点参加现场鉴定。对行动不便的工伤职工,市劳鉴机构可以组织专家上门进行劳动能力鉴定。

  工伤职工因故不能按时参加鉴定的,经市劳鉴机构同意,可以调整现场鉴定的时间,作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。

  ()市劳鉴机构应当核对被鉴定人身份,收集、整理、初审有关资料。

  ()市劳鉴机构从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专科的专家组成鉴定专家组,对被鉴定人进行全面检查,结合原始病史和相关资料以及现场检查情况,依据鉴定标准进行集体讨论,提出诊断意见并形成鉴定意见。

  需要进一步医学检查的,现场出具补充检查通知书,由工作人员引导被鉴定人进行检查,并将检查结果提交鉴定专家组。

  ()市劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见,结合市劳鉴机构的初审情况,作出劳动能力鉴定结论。

  第十三条 参保单位的工伤职工应当在与社保经办机构签订服务协议的医疗机构(以下简称协议医疗机构)就医,紧急情况下可以先到就近的医疗机构急救;伤情相对稳定后应即转协议医疗机构继续治疗。对伤情相对稳定仍不转送协议医疗机构的,工伤保险基金不予支付工伤职工之后发生的医疗费用。

  第十四条 参保职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费由工伤保险基金按照本市国家机关一般工作人员因公出差伙食补助标准的70%支付。经社保经办机构批准转统筹地区以外门诊治疗、康复及住院治疗、康复的,其在城市间往返一次的交通费用及在转入地所需的市内交通、食宿费用,由工伤保险基金按照本市国家机关一般工作人员因公出差交通、食宿费用补助标准支付。

  第十五条 工伤职工在工伤医疗(康复)期内,达到法定退休年龄但不符合享受基本养老保险待遇条件的,给予继续享受工伤医疗(康复)待遇至工伤医疗(康复)期终结,经劳动能力鉴定未达到一级至四级伤残的,终止工伤保险关系,并可按规定领取一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金。

  第十六条 200411日前(即《工伤保险条例》实施前,不含当日,下同),具有本市城镇户籍的国有(集体)企业单位已认定为工伤(或职业病)的人员,原工伤伤情或者职业病病情发生变化的,经市劳动能力鉴定委员会鉴定,确认属“旧伤()复发”的,由工伤保险基金支付旧伤()复发期间发生的、符合工伤保险规定的医疗费。

  第十七条 200411日前,参保单位已认定为工伤(或职业病)的人员,尚未领取一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金,原工伤伤情或者职业病病情发生变化,经市劳动能力鉴定委员会鉴定确认属“旧伤()复发”的,继续享受工伤医疗(康复)待遇,并由工伤保险基金支付旧伤()复发期间发生的、符合工伤保险规定的医疗(康复)费。

  第十八条 200411日前,已认定为工伤(或职业病)且被评定为五级至十级伤残的,用人单位按《广东省工伤保险条例》第三十三、三十四条与其解除或者终止劳动关系的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金,并终止工伤保险关系。计发基数为工伤职工解除或者终止劳动关系前12个月平均月缴费工资。

  第十九条 一级至四级伤残职工与原单位保留劳动关系,退出工作岗位后,其所在单位依法关闭、破产时,应当办理退休手续,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。核定基本养老金时,工伤职工基本养老金低于伤残津贴的差额部分由工伤保险基金补足。

  第二十条 具有本市城镇户籍、原参加工伤保险的失业人员或职工退休后首次被确诊为职业病并经人力资源和社会保障部门认定为工伤的人员,按下列办法处理:

  ()被评定为一级至十级伤残的,按照《广东省工伤保险条例》的规定享受一次性伤残补助金待遇。

  ()被评定为一级至十级伤残的,经市劳动能力鉴定委员会鉴定属“旧伤()复发”的,由工伤保险基金支付旧伤()复发期间发生的、符合工伤保险规定的医疗费。

  ()被评定为一级至四级伤残的,办理工伤残疾退休手续,按照《广东省工伤保险条例》第二十九条第一款第()项的规定,享受工伤伤残津贴待遇。

  ()被评定为一级至四级伤残后死亡的,其供养亲属按照《广东省工伤保险条例》第三十七条第一款第()()项的规定享受待遇。

  第二十一条 具有本市城镇户籍的职工因工伤残退休而异地安置后,应当每年向社保经办机构提供由用人单位或者居住地户籍管理部门出具的生存证明,作为继续发给工伤伤残津贴的依据。

  第二十二条 申请因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇的,应当向社保经办机构提交被供养人户口簿、居民身份证以及街道办事处、乡()人民政府出具的被供养人由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的证明。

  有下列情况之一的,还应当分别提交相应材料:

  ()被供养人属于孤寡老人、孤儿的,提交街道办事处、乡()人民政府出具的证明;

  ()被供养人属于养父母、养子女的,提交公证书;

  ()被供养人属于因工死亡职工配偶的,提交婚姻状况证明。

  被供养人完全丧失劳动能力的,应同时提交本市或者被供养人户籍所在地劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。

  非本市户籍的,应同时提交户籍所在地社保经办机构享受待遇情况的证明。

  续领供养亲属抚恤金的,应当每年6月份向社保经办机构提供由被供养人居住地户籍管理部门出具的生存证明。

  第二十三条 职工因工致伤且伤情危重的,用人单位负责危重职工的1名近亲属的交通费、食宿费和歇工工资。

  因工死亡善后处理期间,用人单位负责因工死亡职工父母、配偶、1名子女和12名兄弟姐妹的交通费、食宿费和歇工工资。

  交通费、食宿费,按本市国家机关一般工作人员的出差标准、凭收费发票支付;歇工工资以该职工本人日平均工资为基数计发。支付时间从职工伤()之日起不超过10天。其他亲属各项费用自理。

  第二十四条 已参加工伤保险的用人单位发生依法关闭、破产或者停业等情形的,其一级至四级伤残的工伤职工、已退休的工伤人员,可以纳入户籍所在地或者常年居住地的社会化管理服务机构管理,并由社会化管理服务机构负责办理有关工伤保险待遇手续。

  第二十五条 200411日前,发生的工伤事故已由单位办理了长期支付待遇的工伤人员,仍按原办法管理;但由已参加工伤保险的用人单位负责的供养亲属抚恤金,改由社保经办机构按《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》规定的标准和支付渠道发放。

  第二十六条 已按规定享受养老保险待遇或退休费待遇的老工伤人员,不再进行认定和鉴定。未进行劳动能力鉴定的,不再进行劳动能力障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。继续按原渠道领取基本养老保险金或退休费,不办理享受伤残津贴,其新发生的其他工伤保险待遇纳入工伤保险基金支付。

  经人力资源和社会保障部门审核确认符合享受伤残津贴、生活护理费申领条件的老工伤人员,未享受养老保险待遇或退休费待遇的,可以由用人单位或主管机构向市劳鉴机构提出申请,按照现行标准进行劳动能力障碍程度和生活自理障碍程度鉴定,并按现行工伤保险规定申办相关待遇。

  已选择由工伤保险基金依法支付工伤保险待遇以及一次性支付补偿金等办法终结工伤保险待遇关系的工伤职工、工亡职工供养亲属等人员,不列入老工伤人员范围。

  第二十七条 用人单位未依法参加工伤保险或未按时足额缴费的,职工发生工伤或者职工在用人单位欠缴工伤保险费期间发生工伤的,由用人单位按照《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》及本规定的工伤保险待遇项目、标准向工伤职工支付相关的待遇。

  用人单位未依法参加工伤保险的,职工发生工伤后,用人单位参加工伤保险并为全部职工从建立劳动关系之日起,按《中华人民共和国社会保险法》及相关法规规定补缴工伤保险费和滞纳金后,新发生的工伤医疗费、伤残津贴和工亡职工供养亲属抚恤金等费用(不含完成补缴前已经死亡职工的丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金),由工伤保险基金和用人单位按照《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》及本规定的工伤保险待遇项目、标准向工伤职工支付。

  第二十八条 本规定自发布之日起施行,有效期5年。相关法律依据或情况变化,根据施行情况予以修订。广州市人民政府《印发广州市工伤保险若干规定的通知》(穗府〔20086)同时废止。

  附件:1.广州市工伤保险行业基准费率表

     2.广州市工伤保险浮动费率和奖励率表

   

附件1

广州市工伤保险行业基准费率表

行业类别

行业名称

基准费率

一类

银行业,证券业,保险业,其他金融活动业,居民服务业,其他服务业,租赁业,商务服务业,住宿业,餐饮业,批发业,零售业,仓储业,邮政业,电信和其他传输服务业,计算机服务业,软件业,卫生,社会保障业,社会福利业,新闻出版业,广播、电视、电影和音像业,文化艺术业,教育,研究与试验发展,专业技术业,科技交流和推广服务业,城市公共交通业

0.5%

二类

房地产业,体育,娱乐业,水利管理业,环境管理业,公共设施管理业,农副食品加工业,食品制造业,饮料制造业,烟草制品业,纺织业,纺织服装、鞋、帽制造业,皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业,林业,农业,畜牧业,渔业、农、林、牧、渔服务业,木材加工及木、竹、藤、草制品业,家具制造业,造纸及纸制品业,印刷业和记录媒介的复制,文教体育用品制造业,化学纤维制造业,医药制造业,通用机械制造业,专用机械制造业,交通运输设备制造业,电气机械及器材制造业,仪器仪表及文化,办公用机械制造业,非金属矿物制品业,金属制品业,橡胶制品业,塑料制品业,通信设备,计算机及其他电子设备制造业,工艺品及其他制造业,废弃资源和废旧材料回收加工业,电力、热力的生产和供应业,燃气生产和供应业,水的生产和供应业,房屋和土木工程建筑业,建筑安装业,建筑装饰业,其他建筑业,地质勘查业,铁路运输业,道路运输业,水上运输业,航空运输业,管道运输业,装卸搬运和其他运输服务业

1.0%

三类

石油加工,炼焦及核心燃料加工业,化学原料及化学制品制造业,黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业,黑色金属矿采选业,有色金属矿采选业,非金属矿采选业,煤炭开采和洗选业,其他采矿业

1.5%

说明:参加工伤保险的事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、

   会计师事务所等组织的工伤保险缴费费率,统一按照一类行业基准费率执行。

附件2

广州市工伤保险浮动费率和奖励率表

用人单位上年度基金收支率(a

用人单位缴费费率增减率

奖励率

a10%

30%

10%

10%a20%

25%

9%

20%a30%

20%

8%

30%a40%

15%

7%

40%a50%

10%

6%

50%a60%

5%

5%

60%a70%

不变

 

70%a80%

5%

 

80%a90%

10%

 

90%a100%

15%

 

100%a110%

20%

 

110%a120%

25%

 

120%a130%

30%

 

a130%

35%

 

说明:

1.用人单位上年度基金收支率=用人单位上年度领取各项工伤保险待遇费用总额÷该用人单位上年度所缴纳工伤保险费总额;

2.用人单位缴费费率增减率:在行业基准缴费费率基础上增减比率;

3.奖励率:以用人单位缴纳的工伤保险费为计算基数;

4.对参保单位的奖励费=上年度单位缴纳工伤保险费总额×奖励率×调整系数;

5.调整系数=当年工伤保险基金实际征收费总额×提取工伤预防费比例(5%)×全部参保单位奖励费占工伤预防费总额比例(35%)÷(所有参保单位上年度单位缴纳工伤保险费×奖励率所得值的合计数)

生育保险产科诊疗项目变动表

序号

在医保

目录中编号

诊 疗 项 目

医疗保险

生育保险

付费

性质

自付
标记

付费

性质

自付
标记

1

L311201023

产前检查

自费

1

生育

0

2

L311201024

电子骨盆内测量

自费

1

生育

0

3

L311201025

胎儿心电图

自费

1

生育

0

4

L311201026

胎心监测

自费

1

生育

0

5

L311201027

胎儿镜检查

自费

1

生育

0

6

L311201028

胎儿脐血流监测

自费

1

生育

0

7

L311201029

羊膜镜检查

自费

1

生育

0

8

L311201030

羊膜腔穿刺术

自费

1

生育

0

9

L311201031

经皮脐静脉穿刺术

自费

1

生育

0

10

L311201032

羊水泡沫振荡试验

自费

1

生育

0

11

L311201033

羊水中胎肺成熟度LB记数检测

自费

1

生育

0

12

L311201034

羊水置换

自费

1

生育

0

13

L311201039

胎盘成熟度检测

自费

1

生育

0

14

L311201047

输卵管绝育术

自费

1

生育

0

15

L311201048

宫内节育器放置术

自费

1

生育

0

16

L311201050

刮宫术

自费

1

生育

0

17

L311201051

产后刮宫术

自费

1

生育

0

18

L311201052

葡萄胎刮宫术

自费

1

生育

0

19

L311201053

人工流产术

自费

1

生育

0

20

L311201054

子宫内水囊引产术

自费

1

生育

0

21

L311201055

催产素滴注引产术

自费

1

生育

0

22

L311201056

药物性引产处置术

自费

1

生育

0

23

L311201057

乳房按摩

自费

1

生育

0

24

L331400001

人工破膜术

自费

1

生育

0

25

L331400002

单胎顺产接生

自费

1

生育

0

26

L331400003

双胎接生

自费

1

生育

0

27

L331400004

多胎接生

自费

1

生育

0

28

L331400005

死胎接生

自费

1

生育

0

29

L331400006

各种死胎分解术

自费

1

生育

0

30

L331400007

难产接生

自费

1

生育

0

31

L331400008

外倒转术

自费

1

生育

0

32

L331400009

内倒转术

自费

1

生育

0

33

L331400010

手取胎盘术

自费

1

生育

0

34

L331400011

脐带还纳术

自费

1

生育

0

35

L331400012

剖宫产术

自费

1

生育

0

36

L331400013

剖宫产术中子宫全切术

自费

1

生育

0

37

L331400014

剖宫产术中子宫次全切术

自费

1

生育

0

38

L331400015

二次剖宫产术

自费

1

生育

0

39

L331400016

腹腔妊娠取胎术

自费

1

生育

0

40

L331400017

选择性减胎术

自费

1

生育

0