广州市医疗保险服务管理局关于印发《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引的通知 - 广州市第一人民医院

广州市医疗保险服务管理局关于印发《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引的通知

穗医管〔2015〕116号
发布时间: 2015-10-13 11:24:54   作者:本站编辑   来源: 兼职日赚300   浏览次数: 次 

各生育保险定点医疗机构:

为贯彻落实《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(穗府办〔201541号)的相关规定,现将《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引印发给你们,请遵照办理。在实施过程中如有问题,请径向本局工伤生育审核处反映。

 

                                      广州市医疗保险服务管理局

   2015925

(承办部门:工伤生育审核处)

 

《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引

 

为确保《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(穗府办〔201541,以下简称《实施办法》)自2015101日起顺利实施,保证生育保险待遇享受职工按《实施办法》就医、享受生育医疗待遇,现对我市生育定点医疗机构业务经办指引如下:

一、享受生育医疗待遇前提条件

(一)参加本市生育保险,并按时足额缴纳生育保险费;

(二)参保缴费累计满一年(≥12个月,下同)或参保缴费累计未满一年需等待满一年,并且在保状态。

二、享受生育医疗待遇人员范围

(一)参保职工;

(二)参保男职工未就业配偶(以下简称未就业配偶);

(三)失业人员(指失业前已参保并缴费,在领取失业保险基金期间的职工);

(四)退休职工(指法定退休、按月领取本市养老待遇期间的职工)。

三、生育医疗待遇费用

(一)生育的医疗费用:产前检查、终止妊娠、分娩住院期间发生的医疗费用。

分娩住院期间诊治妊娠并发症、合并症发生的医疗费用属生育的医疗费用。

(二)计划生育手术的医疗费用:放置(取出)宫内节育器、行输卵管结扎(复通)手术、输精管结扎(复通)手术、人工流产术、引产术发生的医疗费用。

四、生育就医确认申办

(一)申办条件与人员范围

参保缴费累计满1年的参保女职工、失业人员和退休职工(以下统称为“参保人”)。

(二)申办时间

1.妊娠满12周(含第12周)到分娩前;

2.符合生育政策因特殊原因需终止妊娠(以下简称“计划内终止妊娠”)的,不受12周限制,在行流产或引产手术前办理。

(三)申办资料

1.《广州市职工生育保险就医确认申请表》(一式二份,简称《生育保险就医确认申请表》,见附件1),参保人本人由所在单位盖章,未就业配偶由男职工所在单位盖章,失业人员由社保基金中心盖章,退休人员由退休单位或退管办盖章;

2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明;

3.符合计划生育规定的证明(原件核实后存留复印件),如《计划生育服务证》;属广州市流动人口已婚育龄妇女,现居住地在广州市的,凭在现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》,现居住地不在广州市的(如居住佛山、清远等),凭户籍所在地的《计划生育服务证》及由参保单位开具的相关证明(证明参保人为该单位职工,是否符合计划生育政策等内容);

4.有效身份证或有效护照或港澳台通行证(原件核实后存留复印件);

5.近期证件照片(小一寸彩照);

6.参保人夫妇双方均为外籍人员的:不需出示序号34所列资料,但应提供合法就业证明资料(《外国人就业证》,《台港澳就业证》)和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后存留复印件)。

(四)申办流程

 1.本市生育保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)产检及分娩或者计划内终止妊娠的参保人,在选定的一家本市生育定点医疗机构申办就医确认手续,并按规定提供申办资料;

2.定点医疗机构审核参保人的申办资料,核对人员信息正确后,将参保人的申办信息录入生育保险信息系统,并即时传递给所在区的医保二级经办机构;

3.医保经办机构审核参保人的申办信息,1个工作日内作出审核结果并在生育保险信息系统中进行标识后返回医疗机构,审核通过的,该定点医疗机构即确定为参保人“选定医疗机构”;

4.定点医疗机构打印《广州市职工生育保险就医确认回执》(以下简称“就医确认回执”,见附件2)交参保人,作为其在定点医疗机构生育就医的凭证;

5.定点医疗机构按月整理参保人申办就医确认资料,将其中一份《生育保险就医确认申请表》与月报表交医保二级经办机构存留归档,另一份《生育保险就医确认申请表》与其他资料由申办医疗机构存留,医保经办机构定期对存留资料进行抽查并作为年度考评项目备查,存留资料至少保留两年以上;

6.因特殊情况需在异地产检和(或)分娩的、特殊事由(医疗条件限制、住所变化)确需变更选定医疗机构的、个人原因要求变更已选定医疗机构的及属未就业配偶申办生育医疗待遇的,请指引参保人到医保经办机构申请办理;因个人原因要求变更已选定医疗机构的,需自费结清在选定医疗机构发生的费用,该费用医保基金不支付。

(五)办理就医确认操作

在医院端信息系统新增生育就医资格管理模块中操作,具体操作如下:

1.在“就医资格确认申请”菜单下输入参保人个人电脑号(或身份证号)调取个人参保信息及办理就医资格确认申请的界面,系统自动判断参保人是否符合享受生育医疗待遇的条件。不符合的,系统会有相应的提示;

2.审核参保人的申报资料,符合规定的,在办理就医资格确认申请的界面中勾选相应的资料名称;

3.根据参保人提交的生育保险就医确认申请表,在就医资格确认申请的界面中录入参保人的预产期、计划生育服务证编号、胎次和产次,并选择生育门诊申请项目和生育住院申请项目;

4.录入完上述信息后进行保存,即将参保人申办信息传达送至所属医保二级经办机构。保存时,对于参保人办理生育就医确认两次以上、申请项目均为分娩且有发生分娩费用的,办理时系统提示:办理就医确认两次以上,是否继续?选“是”,继续办理;选“否”,则不予办理。如夫妻双方为外籍的,应选“否”,不予办理;

5.经所属医保二级经办机构审批后生效,生效日期为定点医疗机构申请日期;

6.在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下,输入参保人个人电脑号(或身份证号)调取经审批通过的参保人就医资格确认申请信息,打印《就医确认回执》,贴参保人照片并盖经办部门业务章后,交参保人作为就医凭证;

7.参保人申请就医确认通过后,未在医疗机构发生生育就医结算的,可在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下对申办信息进行修改,经所属医保经办机构审批后才生效;

8.在“就医资格确认汇总查询” 菜单下,可查询医疗机构申请办理参保人就医资格确认的汇总信息

五、生育医疗费结算标准

(一)生育医疗费用结算原则

1.按“月度结算,年度清算”的办法进行结算;

2.按医院等级、产式、术式及病种情况设定的定额标准和手术类型定额标准进行结算;

3.生育医疗费定额结算包含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准(简称定额标准)结算;

4.年度平均费用定额结算以年度为周期。

(二)生育医疗费用结算标准

按广州市人力资源与社会保障局《关于调整生育保险医疗服务定额结算标准的通知》(穗人社函〔2012808号)执行。

生育保险医疗服务定额结算标准一览表

                                            金额单位:元

结算项目

医院
等级

一级医院

二级医院

三级医院

产前

检查

住院

合计

产前

检查

住院

合计

产前

检查

住院

合计

阴式分娩

850

2600

3450

950

2950

3900

1100

3300

4400

剖宫产

850

4100

4950

950

4550

5500

1100

5450

6550

严重高危妊娠

--

--

--

1400

5200

6600

1600

6250

7850

妊娠3个月以上引产

含术前

检查费用

1700

含术前

检查费用

1800

含术前

检查费用

2000

妊娠3个月

以下人流

门诊

440

500

600

住院

800

900

1000

妊娠3个月

以下药流

门诊

440

500

600

放(取)环

120

150

200

输卵管结扎

800

1200

1500

输卵管复通

--

3000

4000

输精管结扎

--

--

1000

输精管复通

--

--

3000

                       

注:

a)表中产妇的产检定额结算标准包含自妊娠满12周(含12周)后至分娩前的产检的费用;住院费用包含分娩期间诊治妊娠合并症、并发症费用;

b) “严重高危妊娠”指《广州市高危妊娠管理办法》中的严重高危妊娠情况;

c)表中的定额标准指产妇本人的医疗费,不包括新生儿的医疗费。

六、参保人就医管理及待遇结算

(一)生育就医结算

1.参保人持就医确认回执到其所选定医疗机构或视同选定医疗机构(指选定医疗机构为同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构)就医,发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准(以下统称“三个目录”)范围的医疗费用,由生育保险基金支付。

参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用,按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。

2.参保人自主选择“无痛分娩”特殊医疗服务,超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分,生育保险基金不予支付。

3.产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔20146号)的规定执行(见附件3)。产前检查项目分为常规项目和备查项目,定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

(二)计划生育就医结算

参保人需流产、引产或施行计划生育手术的,凭符合计划生育规定的证明材料如《计划生育服务证》(查看原件后留存复印件)或参保单位开具的证明(原件)和个人有效身份证件(查看原件),到本市生育保险定点医疗机构就医,定点医疗机构按目前操作方式办理,参保人发生的符合三个目录范围的医疗费用,由生育保险基金支付。

1.对参保满一年及以上的参保人在选定医疗机构就医发生符合规定的计划生育医疗费用,由选定医疗机构予以记账,医保经办机构与选定医疗机构结算;

2.对参保满一年及以上因资料不全未能在选定医疗机构记账的(选定医疗机构须出示不能记账原因并经参保人签字确认)或参保未满一年不能在选定就诊医疗机构记账的参保人,选定医疗机构指引参保人到医保二级经办机构申请医疗费用零星核销,参保满一年的,术后一年内申请报销;参保未满一年的,参保满一年后的一年内申请报销,按《实施办法》规定标准予以报销;

3.对符合记账条件不予记账的定点医疗机构,责成选定医疗机构予以补记账,同时将计划生育手术记账率纳入年终考核项目。

(三)转院就医结算

1.参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治,须经转出定点医疗机构科室申请,由主诊医师填写院《广州市职工生育保险参保人转院登记表》(以下简称《转院登记表》),副主任医师以上人员或科主任确认,转出定点医疗机构医务(医保)部门同意后,联系转入定点医疗机构,并在生育保险信息系统办理转诊转院手续。系统操作时选择生育转诊转院(系统中已无门诊转院与住院转院)即可办理;

2.转入定点医疗机构在生育保险信息系统中对参保人转院申办信息加具意见;

3.转出定点医疗机构所属的医保经办机构审核参保人转院申请信息,符合转院规定的,由转出定点医疗机构为参保人打印《转院登记表》;

4.参保人凭《转院登记表》到转入定点医疗机构就医,在转出或转入定点医疗机构就医发生符合三个目录范围的医疗费用,由生育保险基金支付;

5.参保人选定医疗机构为视同医疗机构医院的,视同医疗机构均可办理转院,但视同医疗机构内部不能办理转院。

(四)改点就医结算

参保人因特殊事由经医保经办机构同意改点的,其就医费用由生育保险基金支付。

(五)急诊就医结算

参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医,参保人急诊就医发生的医疗费用,可向医保经办机构申请零星医疗费用报销。

(六)男职工未就业配偶的就医结算

男职工未就业配偶在其所选定(含视同选定)医疗机构生育或者施行计划生育手术,发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准(以下统称“三个目录”)范围的医疗费用,结算标准如下:

1.产检每人每孕次300元的标准限额支付,高于300元的,按300元,低于300元的,按实际发生费用;

2.计划内终止妊娠或者施行计划生育手术的门诊医疗费用按 50% 的标准支付,支付限额为相对应的定额结算标准,高于定额结算标准的,按定额结算标准,低于定额结算标准,按实际发生费用;

3.住院发生的生育医疗费用,按一级医疗机构85% 、二级医疗机构70% 、三级医疗机构55% 的比例支付,支付限额为相对应的定额结算标准,高于定额结算标准的,按定额结算标准,低于定额结算标准,按实际发生费用。

七、医疗费用申报结算及清算

(一)医疗费用申报

定点医疗机构为参保人办理医疗费用结算时,属参保人个人负担部分,直接向参保人收取;属生育保险基金支付部分,每月将医疗费用汇总后,于下月7-10日向所属的医保经办机构申报结算。

(二)申报资料

1.广州市职工生育保险医疗费结算申报表;

2.出院小结;

3.其他资料,如计生手术证明复印件。

(三)视同选定医疗机构的申请及其医疗费用申报

1.定点医疗机构根据实际需要,可向市医保局申请其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构为参保人视同选定定点医疗机构;

2.参保人在经审批的视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用(含产前检查等费用),由参保人选定的医疗机构自行并账,按一个生育人次相应产式(或者术式)的定额标准,向所属的医保经办机构申报结算。

(四)医疗费用月度结算

1.参保人就医发生的符合生育保险规定的生育医疗费用,由医保经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用定额标准结算。生育医疗费用总额在1万元(含1万元)以内的,按定额标准结算;超过1万元的部分,按服务项目方式结算;

2.参保人在转出和转入定点医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70%的(不含70%),按实际费用结算;达到70%以上的按定额标准结算;

3.经医保经办机构同意更改选定医疗机构的,按转诊转院结算方式与标准结算;

4.医保经办机构对定点医疗机构每月申报结算的生育医疗费用进行月度审核结算,经审核符合规定的记账医疗费用,如月度人次平均费用低于定额标准的,按实际记账医疗费用支付;高于定额结算标准的,按定额结算标准支付,超出部分暂不支付,纳入年度清算;

5.医保经办机构在20工作日内完成对定点医疗机构申报的医疗费审核结算后,将结算支付数据传送至市社保基金中心拨付。

(五)医疗费用年度清算

1.定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定,参保人实际发生的全年生育医疗费用总额达到定额偿付总额90%以上(含90%)的,按定额标准全额偿付,超出定额标准的部分不予补偿;未达到定额偿付总额90%的,按实际费用额偿付;

2.定点医疗机构因违规被通报批评、暂停生育保险医疗服务、解除医疗服务协议处理的,年度清算时,参保人实际发生的全年生育医疗费用总额达到定额偿付总额90%以上(含90%)的,按实际费用额偿付;

3.医保经办机构在完成定点医疗机构12月份医疗费用审核结算后的50个工作日内完成年度清算,并将清算支付数据传送至市社保基金中心拨付。

八、实施时间点需明确的问题

(一)2015101日后(含当日)办理入院或门诊实施手术的,按《实施办法》就医与结算;

(二)2015101日前办理入院,101日后办理出院的(含妊娠期住院或产后并发症住院),出院时一并结算,按《关于实施职工生育保险有关问题的通知》(穗人社函〔201143号)的规定申报结算费用。