关于印发广州市医疗救助试行办法实施细则的通知 - 广州市第一人民医院

关于印发广州市医疗救助试行办法实施细则的通知

发布时间: 2015-10-13 11:13:50   作者:本站编辑   来源: 兼职日赚300   浏览次数: 次 

市各有关单位、各区(县级市)民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局:

《广州市医疗救助试行办法实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到问题,请径向市民政局反映。

                              广州市民政局             广州市财政局

                     广州市人力源和社会保障局          广州市卫生局

2013124

(联系人:陈宪辉,联系电话:83178847

 

广州市医疗救助试行办法实施细则

第一章  总则

第一条 为完善本市医疗救助体系,进一步规范医疗救助工作,保障居民医疗救助权益,根据广州市人民政府办公厅《印发广州市医疗救助试行办法的通知》(穗府办〔201239号),结合本市实际,制定本实施细则。

第二条 医疗救助对象包括以下人员:

  (一)本市最低生活保障对象、低收入困难家庭成员;

(二)本市城镇“三无”人员、农村五保供养对象;

(三)本市社会福利机构收养的政府供养人员;

(四)本市持证重度残疾人;

(五)在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生;

(六)本市社会福利机构新收养的尚未办理户籍的弃婴(童);

(七)本市享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或者病故人民警察的遗属;

(八)在定点医疗机构治疗疾病,造成家庭经济特别困难、影响基本生活的本市居民;

(九)经本市职业病防治机构确诊、在本市行政区域内工作期间患有职业病,由于原工作单位已经不存在或者无法确认劳动关系等原因,导致无法享受工伤待遇,且家庭经济困难的职业病病人(以下简称“职业病病人”)。

(十)经批准的其他特殊困难人员。

  前款中第(一)至(五)项统称为“困难群众”,第(七)至(八)项统称为“其他人员”。

第二章  普通门诊救助

第三条 本市户籍的最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、城镇“三无”人员、农村五保供养对象在普通门诊就医,记账减免医疗救助费用的,参照本细则第三章第一节规定办理。

第四条  本市户籍的最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、城镇“三无”人员、农村五保供养对象在普通门诊就医,未记账减免医疗救助费用的,每季度末到户籍所在街道(镇)民政部门办理普通门诊医疗救助费用零星报销,并提供以下资料:

(一)病人的身份证、户口簿;

(二)救济身份证件;

(三)普通门诊医疗发票或加盖社会保险机构业务用章的医疗发票复印件;

(四)银行存折及复印件。

   第五条 普通门诊救助费用零星报销按以下程序办理:

(一)街道(镇)民政部门审核申请人提供的资料后,根据财务管理有关规定报销、发放普通门诊医疗救助金,并于每季度第一个月5日前制作《广州市普通门诊医疗救助金支付明细表》上报区(县级市)民政局复核、存档。

采取现金发放形式的,需填写《广州市普通门诊医疗救助金发放登记表》,并将资料存档备查。

(二)区(县级市)民政局收到本辖区各街道(镇)民政部门上报的资料后,在10个工作日内完成复核,并于每季度第一个月20日前汇总制作《广州市普通门诊医疗救助金支付审核汇总表》上报市医疗救助服务中心。

(三)市医疗救助服务中心收到区(县级市)民政局报送资料后,应在20个工作日内完成复核,并汇总制作《广州市普通门诊医疗救助金拨付汇总表》报送市财政局。

(四)市财政局应在10个工作日内完成对《广州市普通门诊医疗救助金拨付汇总表》审核,以直接支付方式将医疗救助金补充到对应的医疗救助备用金账户,并将拨付情况反馈市医疗救助服务中心。

第六条  普通门诊费用除采用本章规定的记账减免、零星报销方式以外,有关区(县级市)民政局采用经市民政局同意的其他救助方式的,应当于每季度末制作《广州市普通门诊医疗救助统筹对象明细表》和《广州市普通门诊医疗救助金统筹支付汇总表》报市医疗救助服务中心复核,相关程序具体参照第五条的规定办理。

第三章  住院、门特和门慢医疗救助

第一节  记账减免

第七条  参加本市社会医疗保险的城镇困难群众,以及番禺区、从化市参加新型农村合作医疗的农村困难群众,在本市社会医疗保险定点医疗机构就医,享受医疗保险住院、门诊特定项目或门诊指定慢性病待遇时,须出示有效的医疗保险就医凭证和本人身份证,并同时按相应救济身份出示以下证件(明):

(一)本市最低生活保障对象、城镇“三无”人员出示《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市农村村民最低生活保障金领取证》;

(二)本市低收入困难家庭成员出示《广州市城镇低收入困难家庭证》或《广州市农村低收入困难家庭证》;

(三)本市农村五保供养对象出示《农村五保供养证》;

(四)本市重度残疾人出示残疾等级为一、二级的《中华人民共和国残疾人证》;

(五)本市社会福利机构收养的政府供养人员出示所在收养机构证明;

(六)在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生出示学生证、户籍所在地民政部门发放的《最低生活保障金领取证》(或注明与原件相符并加盖户籍地民政部门公章的《最低生活保障金领取证》复印件)或残疾等级为一、二级的《中华人民共和国残疾人证》。

第八条  参加本市社会医疗保险的困难群众就医时,定点医疗机构应认真核对其提供的相关证件(明),并通过本市医疗保险信息系统确认。困难群众就医发生的医疗费用,属于个人自负的部分,由个人与定点医疗机构直接结账付清;属于医疗保险统筹基金和医疗救助金支付的部分,由定点医疗机构给予记账,每月汇总后向社会保险经办机构申报结算。

第九条记账减免按以下程序办理:

(一)定点医疗机构每月10日前汇总上月困难群众就医记账结算情况,按规定格式填写《广州市定点医疗机构民政医疗救助金月结算申报表》,报送区(县级市)社会保险经办机构。

(二)区(县级市)社会保险经办机构收到定点医疗机构报送的申报资料后,进行系统受理,按规定格式制作《广州市医保经办机构民政医疗救助金交接汇总表》,会同定点医疗机构申报表,与市医疗救助服务中心进行交接。

(三)市医疗救助服务中心收到社会保险经办机构报送资料后,在20个工作日内完成审核,按规定格式制作《广州市居民医疗救助金拨付汇总表》,按规定的程序报送市财政局。

(四)市财政局应在10个工作日内完成对《广州市居民医疗救助金拨付汇总表》的审核,以直接支付的方式,向各有关定点医疗机构拨付医疗救助金,并将拨付情况反馈市医疗救助服务中心。

第二节  零星报销

第十条 参加本市社会医疗保险并符合下列情形之一的困难群众,向户籍所在街道(镇)民政部门申请医疗救助零星报销:

(一)参加新型农村合作医疗的(番禺区、从化市除外);

(二)已享受医疗保险待遇,但未办理医疗救助减免手续的;

(三)符合《广州市医疗救助试行办法》第十二条规定,但未办理门诊特定项目医疗救助(以下简称“门特二次救助”)减免手续的;

(四)其他需办理医疗救助零星报销的。

第十一条  申请医疗救助零星报销的困难群众应提供下列资料:

(一)病人的身份证、户口簿及复印件;

(二)救济身份证件(明)及复印件;

(三)疾病诊断证明;

(四)社会保险医疗费用结算单或广州市医疗救助模拟结算单;

(五)医疗发票或加盖社会保险机构业务用章的医疗发票复印件;

(六)银行存折及复印件。

第十二条  困难群众申请门特二次救助时,除按本细则第十一条规定提供有关资料外,还应到街道(镇)民政部门领取并如实填写《广州市门特二次救助审批表》,街道(镇)民政部门对困难群众提供的资料初审后出具意见,报区(县级市)民政局审批。

农村困难群众在定点医疗机构普通门诊治疗城镇居民社会医疗保险规定的门诊特定项目(急诊留观和家庭病床项目除外),可向街道(镇)民政部门申请门特二次救助,应按本细则第十一条(第四项除外)规定提交资料,并按本条前款规定办理。其个人负担的医疗费用由医疗救助金支付80%,每人每月每病种(项目)不超过1000元,当月累计,不滚存。

第十三条  困难群众发生本章规定情形的基本医疗费用,该费用因异地就医等原因未能记账结算,且相关费用符合医疗保险零星报销范围的,可以凭医疗保险规定的相关资料,到区(县级市)社会保险经办机构申办医疗保险费用报销时一并办理医疗救助零星报销。

第十四条 街(镇)民政部门汇总本辖区救助对象零星报销申请资料初审后,制作《广州市医疗救助零星报销明细表》,在每月5日前将相关材料报送各区(县级市)民政局审批、存档。

区(县级市)民政局收到申报材料后,在每月20日前按有关规定完成审批,使用医疗救助备用金,将医疗救助金直接划入申请人银行账户,汇总本辖区内各街道(镇)上报的《广州市医疗救助零星报销明细表》,制作《广州市医疗救助零星报销明细表》和《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》上报市医疗救助服务中心复核。

区(县级市)社会保险经办机构在每月10日前汇总上月困难群众社会医疗保险零星报销有关数据,制作《广州市医保经办机构民政医疗救助金零星报销汇总表》,与市医疗救助服务中心进行交接。

市医疗救助服务中心收到区(县级市)民政局和社会保险经办机构报送资料后,应在20个工作日内完成复核,使用医疗救助备用金支付医疗救助费用,汇总制作《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》报送市财政局。

市财政局应在10个工作日内完成对市医疗救助服务中心上报的《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》的审核,以直接支付方式将医疗救助金补充到对应的医疗救助备用金账户,并将拨付情况反馈市医疗救助服务中心。

第十五条  广州市社会福利院、广州市老人院、广州市民政局精神病院收养的政府供养人员医疗救助零星报销的结算与支付,参照本细则第十四条规定向市医疗救助服务中心申请办理。

第四章  其他人员医疗救助

第十六条参加本市社会医疗保险的其他人员申请医疗救助,应如实填写《广州市其他人员医疗救助申请审批表》和《广州市居民家庭经济状况核对申报表》,向户口所在地街道(镇)民政部门提出申请,并提供以下材料:

(一)申请人的身份证、户口簿及复印件;

(二)疾病诊断证明;

(三)申请人家庭收入和家庭资产状况材料;

(四)医疗费用结算单(明细清单)、医疗费用的票据原件和复印件;

(五)银行存折及复印件;

第十七条  街道(镇)民政部门应在3个工作日内对申请人提交的全部申请材料进行审核并提出初审意见,报区(县级市)民政局;不符合医疗救助条件的,将材料退回申请人并说明理由。

第十八条  区(县级市)民政局应在收到申请材料后3个工作日内完成对有关材料的审核,并按规定程序报送市居民家庭经济状况核对中心(以下称“核对机构”),核对机构应在10个工作日内对向区(县级市)民政局出具家庭经济状况书面报告。

区(县级市)民政局收到核对机构出具的核对报告后,申请人对核对报告无异议的,应在5个工作日内,完成对医疗救助申请的审批,符合医疗救助条件的,由区(县级市)民政局使用医疗救助备用金,将医疗救助费用直接划拨到申请人提供的账户并通知街道(镇)民政部门和申请人,不符合医疗救助条件的,通知申请人并说明理由;申请人对家庭经济状况核对报告有异议的,自被告知后5个工作日内向区(县级市)民政局书面提出经济状况复核申请,区(县级市)民政局应在20个工作日完成复核,出具复核报告,并根据复核报告重新审核医疗救助申请材料,符合医疗救助条件的,按本条有关规定办理,不符合医疗救助条件的,通知申请人说明理由,并终止本次医疗救助审批。

第十九条 申请人在申请医疗救助前3个月内,其家庭经济状况已经市核对机构核对并出具《广州市居民家庭经济状况核对报告》(申请人无异议)的,区(县级市)民政局应以核对报告为参考,在收到街道(镇)民政部门上报的材料后5个工作日内,完成对医疗救助申请的审批,符合医疗救助条件的,由区(县级市)民政局使用医疗救助备用金,将医疗救助费用直接划拨到申请人提供的账户并通知街道(镇)民政部门和申请人;不符合医疗救助条件的,通知申请人并说明理由。

第二十条  区(县级市)民政局应汇总本辖区其他人员医疗救助情况,按规定格式制作《广州市其他人员医疗救助明细表》和《广州市其他人员医疗救助金拨(支)付汇总表》,于每月20日前报市医疗救助服务中心复核。

市医疗救助服务中心收到区(县级市)民政局报送资料后,应在20个工作日内完成复核,制作《广州市其他人员医疗救助金拨(支)付汇总表》报送市财政局。

市财政局应在10个工作日内完成对《广州市其他人员医疗救助金拨(支)付汇总表》的审核,以直接支付方式将医疗救助金补充到对应的医疗救助备用金账户,并将拨付情况反馈市医疗救助服务中心。

第五章  临时医疗救助

第二十一条  参加本市社会医疗保险的最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、城镇“三无”人员和农村五保供养对象申请临时医疗救助,应到街道(镇)民政部门领取、填写《广州市临时医疗救助审批表》,并按规定提供有关材料。

第二十二条  城镇“三无”人员和农村五保供养对象住院治疗确需支出护工费用时,应向街道(镇)民政部门提出申请,街道(镇)民政部门应根据申请人实际情况予以审批,救助对象报销护工费用时,需提供申请书、街道(镇)民政部门审批意见和护工费用票据,并填写《广州市临时医疗救助审批表》。

护工费用报销标准为每日不超过90元。

第二十三条  职业病人申请临时医疗救助,除按规定提供有关材料外,还应提供本市职业病防治医疗机构出具的职业病诊断证明、原工作单位所在街道(镇)提供的原工作单位不存在或无法确定劳动关系的证明,填写《广州市临时医疗救助审批表》,报市医疗救助服务中心审批,市医疗救助服务中心应在10个工作日内完成审批并将医疗救助金划拨到申请人提供的账户

第二十四条   街道(镇)民政部门每月5日前对申请人提供的临时医疗救助有关材料进行初审加具意见后,报区(县级市)民政部门审批。区(县级市)民政局于每月20日前完成审批,将救助金划拨到申请人提供的账户,并制作《广州市临时医疗救助金明细表》和《广州市临时医疗救助金拨(支)付汇总表》上报市医疗救助服务中心复核。

市医疗救助服务中心收到区(县级市)民政局报送资料后,应在20个工作日内完成复核,并汇总本级和区(县级市)民政局审批的临时医疗救助情况,制作《广州市临时医疗救助金拨(支)付汇总表》报送市财政局。

市财政局在10个工作日内完成对《广州市临时医疗救助金拨(支)付汇总表》的审核,以直接支付方式将医疗救助金分别补充到对应的医疗救助备用金账户,并将拨付情况反馈市医疗救助服务中心。

第六章  未参加社会医疗保险人员医疗救助

第一节  困难群众

第二十五条  未参加社会医疗保险的困难群众在社会保险定点医疗机构住院治疗支付医疗费用后,向户籍所在街道民政部门申报医疗救助时应同时提出人工核算书面申请(包括未参加社会医疗保险的原因),并提供以下材料:

(一)病人的身份证、户口簿及复印件;

(二)救济身份证件(明)及复印件;

(三)加盖定点医疗机构医务公章的医疗费用清单和医疗费用票据;

(四)疾病诊断证明(病历)及复印件。

第二十六条  街道(镇)民政部门汇总、初审困难群众提供的有关材料后,在申请书上加具初审意见,于每月5日前报送区(县级市)民政局,区(县级市)民政局于每月20日前汇总申请材料送市医疗救助服务中心人工核算。

市医疗救助服务中心应在收到人工核算申请材料后20个工作日内,参照城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及其有关规定,核算出社会医疗保险起付标准费用和基本医疗费用自付部分,出具《广州市医疗救助模拟结算单》。区(县级市)民政局根据《广州市医疗救助模拟结算单》,按本细则第三章第二节有关规定办理医疗救助。

第二十七条困难群众模拟结算单中的社会医疗保险起付标准费用由医疗救助金支付,基本医疗费用个人自付部分由医疗救助金支付90%,其中城镇“三无人员”、农村五保供养对象由医疗救助金支付100%

第二节  弃婴(童)

第二十八条  本市社会福利机构新收养的尚未办理户籍的弃婴(童)在定点医疗机构住院治疗疾病,由收养弃婴(童)的社会福利机构支付医疗费用后向市医疗救助服务中心申报医疗救助,并提交以下材料:

(一)公安部门出具的《广东省社会福利机构接收弃婴(童)审批表》;

(二)疾病诊断证明;

(三)广州市医疗救助模拟结算单、医疗费用明细清单、医疗费用发票;

(四)收养弃婴(童)的社会福利机构银行账号。

第二十九条  市社会福利机构应参照城镇居民医疗保险基本目录,对弃婴(童)医疗费用清单进行人工模拟核算,制作《广州市医疗救助模拟结算单》。

区(县级市)社会福利机构新收养的弃婴(童)住院治疗疾病后,由区(县级市)民政局收齐材料于每月20日报送市医疗救助服务中心人工模拟核算,市医疗救助服务中心应在收到申请材料后20个工作日内,参照城镇居民基本医疗保险基本目录,对弃婴(童)医疗费用清单进行人工模拟核算,出具《广州市医疗救助模拟结算单》。

第三十条 市社会福利机构制作《广州市医疗救助零星报销明细表》,于每月20日前,连同新收养弃婴(童)相关申请材料报送市医疗救助服务中心,由市医疗救助服务中心负责审批。

区(县级市)民政局负责本区(县级市)社会福利机构新收养弃婴(童)医疗救助的审批,制作《广州市医疗救助零星报销明细表》和《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》,于每月20日前报送市医疗救助服务中心复核。

第三十一条  市医疗救助服务中心收到市社会福利机构和区(县级市)民政局报送资料后,应在20个工作日内完成复核,并制作《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》报送市财政局。

市财政局对《广州市医疗救助零星报销拨(支)付汇总表》审核后,以直接支付方式将医疗救助金划拨到弃婴(童)收养机构提供账户,并将拨付情况反馈市医疗救助服务中心。

第三十二条  社会福利机构新收养的尚未办理户籍的弃婴(童)住院治疗,其基本医疗费用由医疗救助金支付80%,在一个城镇居民基本医疗保险年度内最高医疗救助金额不超过4万元。

第三节其他人员

第三十三条  非个人原因未参加社会医疗保险的其他人员在社会医疗保险定点医疗机构住院治疗,发生医疗费用后可向户籍所在街道民政部门提出医疗救助书面申请(包括未参加社会医疗保险的原因),并提供以下材料:

(一)申请人身份证、户口簿及复印件;

(二)家庭收入证明、家庭资产证明;

(三)加盖医务(财务)公章的医疗费用清单及对应的医疗费用发票;

(四)疾病诊断证明(病历)及复印件。

第三十四条  街道(镇)民政部门负责对其他人员提交的材料进行初审,对初审符合规定的,由街道民政部门加具意见,于每月5日前报区(县级市)民政局复审;对初审不符合规定的,由街道(镇)民政部门退回材料并说明不予受理的理由。区(县级市)民政局于每月20日前完成复审,将复审符合规定的申请材料送市医疗救助服务中心人工核算,复审不符合规定的,由街道(镇)民政部门将申请材料退回申请人并说明理由。

第三十五条  市医疗救助服务中心应在收到人工核算申请材料后20个工作日内,参照城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及其有关规定,模拟核算出社会医疗保险起付标准费用、医疗保险基金支付部分和基本医疗费用个人自付部分,出具《广州市医疗救助模拟结算单》。区(县级市)民政局根据《广州市医疗救助模拟结算单》,按本细则第四章有关规定办理医疗救助。

《广州市医疗救助模拟结算单》中模拟核算出的医疗保险基金支付费用,不纳入《广州市医疗救助试行办法》第十八条规定的个人负担医疗费用核算范围,社会医疗保险起付标准和基本医疗费用个人自付部分按《广州市医疗救助试行办法》第十九条规定办理。

第七章  医疗救助金的管理

第三十六条  市财政局对广州市医疗救助金实行专户专账核算,每年6月份,市财政局将市本级财政、社会福利彩票公益金安排的资金及各区(县级市)应负担的救助金统一归集到财政专户,市医疗救助服务中心建立医疗救助金支出户。医疗救助金当年未用完的,结转下年度滚存使用。

第三十七条  医疗救助备用金来源于广州市医疗救助金。市医疗救助服务中心、区(县级市)民政局应对医疗救助备用金进行专账管理,制定相关医疗救助备用金使用管理规定,坚持“专款专用”、 “谁审批,谁负责”的原则,严格按规定使用医疗救助备用金。

第三十八条  医疗救助备用金实施分级管理,市医疗救助服务中心负责管理用于支付当月由市医疗救助服务中心负责审批的临时医疗救助金、重特大疾病医疗救助金以及社会保险机构零星报销医疗救助金的医疗救助备用金;

区(县级市)民政局受市民政局委托,负责管理用于支付当月由区(县级市)民政局负责审批的困难群众零星报销医疗救助金、其他人员医疗救助金和临时医疗救助金等医疗救助金的医疗救助备用金。指导街道(镇)管理用于支付普通门诊医疗救助金的医疗救助备用金。

第三十九条  市医疗救助服务中心按上年度月平均医疗救助金使用量(其中普通门诊救助为2个月的使用量)作为基数,统一测算出全市医疗救助备用金资金使用量,并由市医疗救助服务中心负责向市财政局办理申请。经市财政局审批并下拨额度后,由市医疗救助服务中心一次性划拨到区(县级市)民政局医疗救助备用金账户,普通门诊医疗救助备用金由区(县级市)民政局根据各街道(镇)每季度普通门诊救助使用量划拨。市医疗救助服务中心根据医疗救助备用金使用情况,每半年调整一次医疗救助备用金额度。

第四十条 市医疗救助服务中心、区(县级市)民政局、街道(镇)应加强对医疗救助备用金的财务管理,建立医疗救助备用金账目,按照财务会计制度做好会计核算和医疗救助备用金的日常收支管理工作。每月支付不成功的医疗救助金,应及时更正信息,重新办理支付,并妥善保存退账有关的书面资料备查。

市医疗救助中心所需社会化发放医疗救助金手续费用,由市财政安排。区(县级市)民政局所需社会化发放手续费用,由区(县级市)财政安排。

市医疗救助服务中心和区(县级市)民政局管理的医疗救助备用金所产生的利息,由市医疗救助服务中心于每年底统一收缴,并上缴市财政,纳入收支两条线管理。

第四十一条  市医疗救助服务中心、区(县级市)民政局应建立医疗救助备用金使用管理制度,按照规定的原则、审批流程等开展医疗救助备用金的申请、审批、支付工作。

第四十二条  市医疗救助服务中心应定期或不定期到区(县级市)政局开展医疗救助业务管理和财务管理情况监督检查。检查内容包括各区(县级市)民政局每月医疗救助备用金的收入、支出、结余情况,以及区(县级市)民政局医疗救助业务的规范管理情况。

第八章   

第四十三条  困难群众发生医疗费用一般应在3个月内到街道(镇)民政部门办理零星报销,其他人员发生医疗费用应在下一个城乡居民社会医疗保险年度第3个月前申请医疗救助,发生医疗费用的时间以医疗费用票据开具时间为准。

第四十四条  市财政局应将医疗救助金拨付情况及时反馈市医疗救助服务中心,由市医疗救助服务中心将费用拨付情况反馈各医疗救助管理部门。

第四十五条  本细则自印发之日起施行,有效期3年。有效期届满或政策法规依据变化的,根据实施情况依法评估修订。

本细则执行之日起,广州市民政局、广州市财政局《关于明确社会福利机构新收弃婴(弃童)医疗救助有关规定的通知》(穗民〔2011362号)停止执行。