徐博士提醒各位-做好检验分析前质量控制 - 广州市第一人民医院

徐博士提醒各位-做好检验分析前质量控制

发布时间: 2013-07-22 08:06:07   作者:本站编辑   来源: 兼职日赚300   浏览次数: 次 

各位医护人员注意啦-------

    为了保障检验结果的准确性和有效性,做好病人准备,标本采集的准备工作,做好检验分析前质量控制,元月25日,由护理部、检验科共同组织了一次由徐邦牢博士主讲的关于检验分析前质量控制的业务学习。

    会上,博士提醒各位:不能忽视病人的准备环节!    

    所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本之前,患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对标本的质量均至关重要,它是保证我们检验结果准确有效的内在条件及前提要求。很多检测项目,如果病人准备不当,检测结果则无价值,甚至造成误诊、误治。

其中影响因素包括

•固定因素:年龄、性别、民族等,他们的参考区间是不同的,不是重要方面;

•可变因素:情绪、运动、生理节律变化等内在因素;饮食、药物等外源因素;其他如体位、止血带的使用等等。

•情绪:影响采集(主要是一些穿刺);WBC、Hb升高(激动、兴奋、恐惧状态)

•昼夜生理变化,如生长激素(21―23时,峰值,1―21时谷值)等等。

饮食-影响试验结果

  进食可改变血液中许多指标的水平,如一顿标准餐后:TG可升高50%;ALT、AST可升高20%;BIL、P、Ca、Na和CHOL可升高5%左右;Glu可升高150%;高核酸食物饮食可使BUN、UA升高;喝饮料、咖啡等可使AMS、AST、ACP、ALT等升高。因此,必须坚持空腹采血,一般应于试验前8~12小时禁食(多数试验). 但急诊检验及受饮食影响较少的检验项目如某些抗原、抗体的测定,某些酶类、尿素、肌酐、CHOL测定等,则不受限制。

    对重症昏迷或急诊病例,可随时采血送检GLU、K、Na、Ca、血气分析、AMS等项目。但在输液时采血应避免送检项目受输液成份的影响,如在补K、补GLU、补碱等情况下抽血送检,则对血K、GLU、CO2CP等项目均有影响。

饥饿--影响试验结果

    如果空腹时间过长,在过度饥饿情况下,可使血GLU、Pro偏低;Bil、某些AA的水平升高。

运动--影响测定结果

    抽血时,原则上要求病人处于平静、休息状态因为激动、兴奋、恐惧可使WBC、Hb升高。运动时,由于能量消耗、体液丢失、呼吸剧烈,可使ALT、AST、CK一时性升高,血清K、Ca、Mg、ALB、GLU均有不同程度的升高。

    有文献报道:比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45 min后与比赛前一天的血样,发现K、Ca 、ALP、ALB、GLU、UA、BUN、Bil、AST均升高一倍以上;ATP、CK升高四倍以上。丙酮酸可因运动而增加180%,乳酸则可增至300%。受到持续性影响的主要是一些与肌肉有关的酶,如CK、LDH等。因此,为了避免检验结果出现误差,一般主张清晨空腹取血。采血前15分钟宜休息,不可作过大的运动。

药物--影响测定结果

    药物对检验结果的影响是一个复杂的问题,因为药物众多,每种药物对检验结果影响的研究还不能完全做到,尤其是中药,研究的则更少。药物对检验结果的影响是多方面,包括:生物学、物理学、化学、药理学和酶学等方面,往往导致实验室检测结果与临床症状不符。 影响结果的主要药物种类:

•抗生素药物 :青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度,常误报作“痛风阳性”。磺胺类抑制肠内细菌繁殖,使尿胆素不能还原为尿胆原,使尿胆原检查出现混浊,无法得出尿胆原的正确结果。

•镇痛消炎药物 :阿司匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质,故会使尿中胆红素值升高;吗啡、度冷丁和消炎痛、布洛芬等使检验中AMS和脂肪酶含量明显升高,在用药后4h内影响最大,24h后消失 .

•抗癌药物 :绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用,可导致血液中RBC、WBC、PLT和Hb数量的减少(少数药物可使血细胞异常升高);肝功能改变,有的使血脂升高。其中甲氨蝶呤抑制骨髓,且损害肾功能;硫嘌呤损害肝功能,出现黄疸;阿糖胞苷使ALT、AST异常升高,因此要进行动态测定。

•激素类药物: 雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量,使葡萄糖耐量试验减低,并可引起PLT和RBC量的减少。盐皮质激素易致水、钠潴留和低钾血症。肾上腺素减少钙、磷的吸收,且排出量增加,故血钙、血磷偏低,且明显升高血糖值,临床上亦常误诊为糖尿病。

•利尿药物 :临床上常用的为双氢克尿噻、速尿、三氯噻嗪和利尿酸等。典型的临床反应为:低血钾、低血容量和低血氯,长期应用后可见高氮质血症和高尿酸血症。

•抗糖尿病药: 胰岛素使用后会出现低血糖症,这已为大家所熟知。其他抗糖尿病药(如D-860、氯磺丙脲等),可损害肝功能,使谷ALT、AST升高,出现黄疸、血细胞减少等。

•抗癫痫药 如苯妥英钠(大仑丁)因抑制叶酸的吸收,常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓,故使血细胞(尤其是白细胞和血小板)减少,偶有再生障碍性贫血的报道。卡马西平可致粒细胞、血小板减少,长期应用损害肝功能。

•使检验标本着色的药物 :主要为药物使尿液染色,从而干扰比色测定和荧光分析的测定结果。如服利福平后尿呈橙红色;服维生素B2 、黄连素和阿的平等使尿呈黄色;服苯琥珀后尿呈桔红色;服氨苯蝶呤后使尿呈蓝绿色,并有蓝色荧光,等等。

•因此,为了最大限度地避免和清除“药物干扰检测”这一现象,检验取样应尽量在用药前采血。或者建议检查前几天停止使用有干扰的药物,检验单上最好能注明近期用药情况。并且,临床医师在选择与解释结果时,必须考虑药物的影响。

•以上为病人准备的基本影响因素,如措施不当,注意不够,常可引入误差而难以发现。总之,在日常工作中,我们建议清晨空腹采血,是基于以上几个方面的考虑。

博士强调---保证送检标本的质量符合要求必须坚持以下两个标本采集的原则:

1.必须满足检测结果正确性的各项要求;

2.检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。

最佳采集时间

  1.最具“代表性”的时间:原则上要求晨起空腹采集标本。

理由:1)减少昼夜节律影响;                      2)减少运动的影响;

3)减少饮食的影响;                              4)易于与参考区间比较

  2. 检出阳性率最高的时间:如尿常规为晨尿;细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本;

  3.对诊断最有价值的时间:AMI测定肌钙蛋白;应于发病4 h―6 h采集较好;病毒抗体检测,在急性期与恢复期采取双份血清诊断价值高等等。

采取具代表性的标本

   粪便(黏液、血液部分);痰液(非唾液);骨髓穿刺(防稀释);CSF(防外周血混入);血液(输液的影响),等等。

采取最合乎要求的标本

1.防腐剂、抗凝剂的正确选用;         2.防溶血、防污染;           3.防止边输液边采血;

4.防止过失性采样(采集部位、用错管子等);               5.标本运送间隔时间及运送条件。

唯一性标识,试管标签信息至少包括

1. 姓名、性别、年龄;             2.科别、床号;            3.标本名称、量;               

4.检验项目名称;                  5.采集时间                注意:防止贴错标签!!

努力做好患者的配合工作

1.解释工作:向患者说明检验项目的目的与注意事项;对于有创性标本采集,如CSF、胸腹水、骨髓穿刺等,要消除其紧张和恐惧情绪;

2.避免药物、饮食的影响;

3.告诉患者留取合格标本的方法、注意事项(中段尿、24h尿标本、痰标本、大便标本中病理成分等)。

合理采血卧式

    对于某些检验指标来说,卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。据文献报道:体位对血细胞参数的影响,以卧位为基线与坐位相比,有10项参数差异有非常显著性(P<0.01),卧位到坐位各指标逐渐升高,平均升高8.99%,其中RBC、WBC、Hb、PLT、HCT 5项指标变化尤为显著,平均升高11.63%。

    生化指标也不例外,以卧位为基线与坐位相比,32项生化指标中有25项检验结果差异有非常显著性(P<0.01),3项检验结果差异有显著性(P<0.05),从卧位到立位,结果逐渐升高,依次为卧小于坐小于立,平均升高11.49%,最高升高55.39%。

    由于这种变异完全是一种生理现象,因此,要尽量统一坐位采血,以减少生理现象带来的误差。

合理采血部位

    成人一般取肘部静脉,肥胖者可用腕背静脉;婴儿常用颈部静脉、股动脉或前囟静脉窦;刚出生的婴儿可收集脐带血;尸体解剖者取心脏血;血气分析一般采动脉血;检验只需微量全血时,成人从指尖取血,婴儿从大脚趾或脚跟取血。

    输液病人采血应避免在输液的同一侧上肢或下肢采血。采血部位不当,这是临床常见的采血问题。输液病人在不能停止输液的情况下静脉采血一定要注意远端原则。也就是说要在对侧手静脉采血。如同时两只手都在输液,可以采脚端。实在不行也可以在滴注位置的上游采血。烧伤患者采血应避免穿剌炎症或水肿部位,以免影响结果。

合理采血方法

    止血带的使用 :静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长,不能太紧 。据文献报道:使用止血带1 min,血样中的各检测指标(包括凝血因子V)都没有明显改变。如以结扎1min的样品结果为基数,则结扎3min,可使血浆总蛋白增加5%,胆固醇增加5%,铁增加6%,胆红素增加8%,乳酸则不能使用止血带。

    当患者浅表静脉不明显时,医护人员往往鼓励患者反复握拳,以使静脉暴露更明显,比起静态采血,这种运动会使某些物质的阈值上升。采血时应尽可能缩短止血带压迫时间,尽量在使用止血带1 min内采血,看到回血后,马上松开止血带,当需要重复使用止血带时,应改用对侧手臂。

    避免标本溶血:是保证标本质量的重要环节 ,采血时的一些不良习惯和劣质采血器均易造成溶血。如:采血不顺利、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、注射器和针头连接不紧,采血时有空气进入或产生泡沫等均可造成溶血。溶血可使LDH、Hb、ALT、AST或血K等值异常升高。

    采血量要求 :某些实验项目对采血量要求很严, 特别是进行凝血因子检查时,如果血液比例过高,由于抗凝剂的相对不足,血浆中出现微血凝块的可能性增加,微血凝块可能阻塞检测仪器而影响检测结果;如果标本中血液比例过低,抗凝剂相对过剩会对很多检验造成严重影响。

    对于血培养而言,采血过少可降低培养的阳性率。有文献报告,当培养的血量从2ml增加至20ml时,血培养的阳性率增加30%―50%,培养血量每增加1ml,阳性率增加3%―5%。

    抗凝剂 的应用:有的试验用血清可不加抗凝剂,有的试验要用血浆或全血,则必须加入合适的抗凝剂。常用的抗凝剂有枸橼酸钠、EDTA、肝素等,如留作血细胞分析应用EDTA・K2抗凝。如检查凝血因子则用枸椽酸钠;生化测定须血浆者常选肝素。

    由于抗凝剂用时不宜过多,因此要确认容器及内含抗凝剂无误后才可注入静脉血,并应充分混匀使之抗凝。夏季采血后血糖将以每小时7%的速度分解,为此有必要加入氟化钠来抑制烯醇化酶,防止葡萄糖酵解。

 标本管采集顺序

    目前我们所开展检验项目所对应的采血管及采血顺序:蓝头管→紫头管→黑头管→绿头管→灰头管→红头管。

  血糖及糖耐量试验                        灰色头管 

  生化检验                              绿色头管 

  PT、APTT、FIB、凝血因子                     蓝色头管 

  血常规                                 紫色头管 

  血沉                                    黑色头管 

  血清学试验                              棕色头管 

  

  注:除红头管外,其他各种采血管均须颠倒混匀8次。

血液

   除血气分析要求动脉血(密封、抗凝)外,目前主要为静脉血,采集时应注意消毒、止血带的使用、输液、避免溶血、血与抗凝剂的比例,等等。

尿液

   主要为晨尿(住院患者)、随机尿(门诊患者)和24h尿(防腐)、中段尿(细菌培养)。

粪便

   新鲜送检,切忌用棉拭子送检;稀便禁止用纸盒送检。

痰液

    采样前应先反复漱口,经深呼吸数次后用力咳痰,不可吐入唾液。微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开始之前,如已用药,则应选血液药物浓度最低水平时采样。

    浆膜腔积液检验时为防止细菌变性、凝块产生或细菌溶解,如不能及时送检应加适量EDTA或109mmol/L枸橼酸钠。

    脑脊液送检时为避免高蛋白凝固,可加适量100g/L的EDTA抗凝。

骨髓

   采样由临床医师穿刺,抽吸量不得超过0.2ml,涂片送检。

其他标本

    根据具体检验项目而定,临床医师在开申请单前,应同检验科相关部门联系并询问详细后,注明检查要求,再采样并及时送检。

    总之,各种检验标本的采集合适与否,直接关系检验质量,应予以重视。

                                  各位配送员请注意罗!  

    标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一。由于采集的标本受各种因素的影响,可能使检验结果受或大或小的误差,因此必须正确掌握标本的运送和保存。

1.采样后须立即送检的常规项目:血氨、血沉、血气分析、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养,特别是厌氧菌培养。

2. 采样后0.5h内送检的常规项目:血糖、电解质、血液细胞学、体液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。

3. 采样后1~2 h内送检的常规项目:各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。

•应注意的问题:

1.专人输送;(原则上,经专业训练的人员送检)

2.保证标本输送过程的安全性;(密闭、避光、防震、破损、污染、标识丢失与混淆、对环境的污染等;

3.强传染性标本,应另外按相关规定送检;

4.送检的及时性;因为标本到实验室后的处理尚需一定时间,避免不及时造成检测结果受到影响,标本采集时间最好精确至“分钟”,收到标本也要登记时间。

标本的运输

•送检人员必须对送检过程中发生的一些意外情况,如标本倾倒、溅出后污染其他标本等,处于职业道德规范及对患者高度负责的要求,均要向相应临床科室及时反映,重新采集标本。

         睡觉了吗?醒来了!醒来了!最后再送几条温馨提点:

•由于全院临床及检验工作的条码信息化,为日后避免一些难以预料的医疗纠纷的发生,切忌使用他人的条码信息替患者采集标本进行检验;

•急诊标本必须及时送检;常规标本必须新鲜送检。

•送检标本必须有明确标识,要标明患者姓名、科别、病区及床号等信息;严禁张冠李戴;

•除急诊和特殊病例外,一般化学检验项目均要求空腹采血(早晨空腹或禁食12小时后采血),以确保检验结果的有效性,避免患者不必要的经济损失;

•留取有价值标本送检;

    由于检验科自动化仪器与检验网络系统对接,实现了检验工作的双向化,因此在贴标本条码时,尤其对采血管来讲,要保证条码表面平整、位置端正,否则会影响检测的顺利进行。

    总之,只要我们医、检、护工作人员共同重视和把握好检验前质量大关,才能充分保证我们的检验质量,从根本意义上为患者提供最优质的服务,最大程度地减少或避免医疗纠纷的发生。